LA CHIRURGIA PROTESICA MININVASIVA

La chirurgia protesica mininvasiva con accesso diretto attualmente rappresenta l’ultima frontiera del trattamento chirurgico delle patologie artrosiche e degenerative di anca e ginocchio. Una delle caratteristiche principali di questo approccio chirurgico è il non ricorso alle trasfusioni, quindi un significativo risparmio di sangue, il che significa per il paziente meno rischi. Il protocollo adottato a Villa Lucia Hospital ha consentito di ridurre di oltre il 90% l’uso del sangue trasfuso.

Di seguito una intervista che spiega nel dettaglio come vengono eseguiti gli interventi mininvasivi – sempre più indolori, rapidi, senza necessità di trasfusioni – e quali sono oggi i vantaggi per chi vi si sottopone.

Dottor Lo Bianco, quali sono i benefici di un’operazione che non richiede la trasfusione?
“Meno invasività significa meno lesività, meno dolore, meno sanguinamento e quindi recupero più veloce. Pertanto, in questi anni, abbiamo realizzato un protocollo che verte sia sul controllo accurato delle perdite di sangue intra operatorie, sia sul risparmio ematico. Il nostro obiettivo non è soltanto trattare il problema estetico, che ci interessa relativamente, ma piuttosto quello biologico, affinchè il paziente possa recuperare sempre meglio e affinchè il gesto chirurgico procuri sempre meno danni.
Quando parliamo di presidi chirurgici all’avanguardia, si fa riferimento a interventi che danno il minimo stress al paziente e quindi anche il minimo insulto a tutte le parti molli, per un recupero più veloce”.

In che cosa consiste la chirurgia protesica mininvasiva dell’anca con accesso diretto?
“Stiamo parlando di interventi dal carattere innovativo se non rivoluzionario, destinati a trattare pazienti sempre più esigenti, che non hanno solo la necessità di ridurre il dolore, ma di essere autonomi e autosufficienti nel più breve tempo possibile. Via di accesso mininvasiva significa una piccola incisione di 7-8 cm che, con uno strumentario indicato e dedicato, ci permette di creare un mini varco per poi scollare i piani muscolari, lo stretto indispensabile, con interventi veloci, mai però a scapito della bontà del gesto chirurgico”.

Tutti i pazienti possono essere sottoposti a interventi ortopedici mininvasivi?
“Esistono casi di pazienti che non possono essere candidati alla protesica mininvasiva e sono in genere i pazienti obesi, cardiopatici, con interventi chirurgici precedenti e vecchie cicatrici. Ma anche in questi casi cerchiamo l’approccio meno invasivo possibile”.

E i tempi di degenza?
“Il paziente si rimette in piedi il giorno dopo l’intervento e dopo 5 giorni può tornare a casa e continuare il programma riabilitativo in maniera ambulatoriale.
I tempi di degenza sono totalmente cambiati: la degenza non supera i 4-5 giorni con la possibilità di riprendere la vita di tutti i giorni il prima possibile”.

Quanto durano le protesi?
“Le protesi che vengono impiegate a Villa Lucia Hospital sono di ultima generazione: se in passato la protesi durava 10 – 12 anni, oggi possiamo affermare tranquillamente che è maggiore la longevità degli impianti protesici che possono arrivare oltre i 15 anni”.

Quali saranno i prossimi passi verso la ulteriore mininvasività?
“Stiamo partendo soltanto in casi selezionati ad eliminare il drenaggio e a non mettere al paziente nemmeno il catetere, che di solito, prima e dopo l’intervento, serve a controllare meglio la diuresi e la perdita di liquidi. L’eliminazione del catetere ci permette di dare ancora meno trauma al paziente. Stiamo andando verso un nuovissimo concetto di intervento protesico che mira ad essere eseguito come se fosse in regime ambulatoriale. Per raggiungere un simile traguardo stiamo lavorando sulla innovazione delle tecniche ma soprattutto sulla educazione di tutta l’equipe”.

 

LA RIVOLUZIONE NELLA CHIRURGIA PROTESICA: IL PROTOCOLLO FAST-TRACK

Il protocollo fast-track è un programma ideato negli anni 90 dal chirurgo danese Henrik Kehlet e composto da una serie di misure che hanno come fine la riduzione delle perdite ematiche, il miglioramento della gestione del dolore e della ferita chirurgica e l’educazione del paziente nel recupero precoce della funzionalità.

Il percorso si svolge in 4 momenti fondamentali: prericovero, perioperatorio, postoperatorio, dimissione.

Non tutti i pazienti possono essere sottoposti a questo protocollo; infatti, vanno esclusi quelli con cardiopatie, ipersensibilità all’acido tranexamico, coagulopatie e precedenti eventi trombo embolici, insufficienza renale grave, neoplasie.

La fase di prericovero non consiste soltanto negli accertamenti preop ma in una lezione educativa ed informativa con l’ortopedico, l’anestesista, il fisioterapista e l’infermiere in modo tale da creare feeling e accordo tra il paziente e gli oeratori.

Nella fase postoperatoria non si utilizzano drenaggi e spesso neanche il catetetre vescicale.

Il programma riabilitativo inizia a 4 ore dalla fine dell’intervento e consiste in esercizi di mobilizzazione attiva e passiva dell’arto operato e breve camminata con ausilio di deambulatore o bastoni canadesi.

Il programma riabilitativo dei 3-4 giorni post-op consiste in due sedute riabilitative intensive con il fisioterapiasta con deambulazione con ausilio di bastoni o girello e motilità attiva e passiva dell’arto operato; se le condizioni cliniche lo consentono il fisioterapista educherà inoltre il paziente alla salita e alla discesa delle scale.

Infine, se il paziente è stato in grado di eseguire completamente il programma riabilitativo e le condizioni cliniche vengono giudicate ideali da parte del Personale Medico, il paziente, in 4-5° giornata può essere dimesso.

I criteri di dimissibilità si basano sulla conclusione del programma riabilitativo e la presenza di buone condizioni cliniche e parametri vitali; nella lettera di dimissione sarà indicato il programma cure ed il follow up che il paziente dovrà seguire.

 

da EPolis Bari Anno 9 numero 12 – 29 marzo 2019

UNA GRANDE INNOVAZIONE IN SALA OPERATORIA

Il dottor Lo Bianco fa il punto sulla chirurgia della protesi dell’anca

Grandi progressi, nuovi standard nella chirurgia ortopedica. Enormi benefici per i pazienti. Sull’argomento abbiamo ascoltato Gioachino Lo Bianco, ortopedico e responsabile della Unità Operativa di Ortopedia e Traumatologia di Villa Lucia Hospital a Conversano.

Che cos’è la chirurgia protesica dell’anca?
Quella totale, è sostituzione completa dell’articolazione utilizzando protesi in metallo. Le più utilizzate, ora, sono in lega di titanio. Ma anche, protesi di differenti leghe metalliche possono anche essere cementate all’osso. Lo snodo della protesi, invece, dovendo far fronte al movimento (“usurante”) può essere composto da leghe di cromo-cobalto, ceramica, eventualmente abbinati con il polietilene. Le protesi che noi utilizziamo sono formate da parti distinte (modulari) che vengono assemblate al momento per adattarsi meglio all’anatomia del singolo paziente ed evitano l’eventuale sostituzione di tutto l’impianto. A volte si usano “protesi a incastro” apposta progettate. Comunque l’operatore presta molta attenzione a scegliere materiali che si candidino alla lunga durata con protrazione dell’usura ed a mantenere i parametri biologici articolari.

Come si effettua la chirurgia protesica dell’anca?
Il pregresso esame radiologico permette di programmare e scegliere la protesi. Quando parliamo di presidi chirurgici all’avanguardia, si fa riferimento a interventi che danno il minimo stress al paziente e quindi anche il minimo insulto a tutte le parti molli, per un recupero più veloce. L’intervento è praticato, di solito, in anestesia peridurale (comunque quella più adatta al paziente). La chirurgia protesica mininvasiva dell’anca con accesso diretto comprende interventi dal carattere innovativo se non rivoluzionario, destinati a trattare pazienti sempre più esigenti, che non hanno solo la necessità di ridurre il dolore, ma di essere autonomi e autosufficienti nel più breve tempo possibile. Via di accesso mininvasiva significa una piccola incisione di 7-8 cm che, con uno strumentario indicato e dedicato, permette di creare un mini varco per poi scollare i piani muscolari, lo stretto indispensabile, con interventi veloci, mai però a scapito della bontà del gesto chirurgico. La tecnica chirurgica si avvale dell’approccio mini-invasivo, con tagli cutanei piccoli, nel rispetto, in particolare, della massa muscolare, si esegue il posizionamento della protesi,
riducendo al minimo il trauma chirurgico. All’intervento fa seguito una breve degenza in ospedale in clinica e il paziente si rimette in piedi il giorno dopo l’intervento e dopo 5 giorni può tornare a casa e continuare il programma riabilitativo in maniera ambulatoriale. Si passa a prudente e personalizzata mobilizzazione passiva e attiva. Poi, i primi passi assistiti accompagnati da esercizi per il recupero articolare e muscolare (fase di riabilitazione guidata e, successivamente, autonomamente eseguiti anche a domicilio).

La chirurgia protesica dell’anca è dolorosa?
Il paziente non avverte dolore durante l’intervento; modesto dolore è presente nel tempo post-operatorio. Esso, comunque, può essere opportunamente modulato.
È necessario seguire la profilassi antitrombotica con eparina per 30-40 giorni dopo l’intervento.

Quale specificità ha il centro da lei diretto e in cosa consiste l’uso di cellule staminali?
L’Unità operativa di Ortopedia e Traumatologia di Villa Lucia Hospital è un centro di riferimento regionale sia per la chirurgia protesica mininvasiva dell’anca con accesso diretto sia per i trattamenti a base di cellule staminali di patologie degenerative e infiammatorie delle articolazioni (specie scapolo-omerale, gomito, anca, ginocchio e caviglia). Preleviamo le cellule direttamente dal grasso corporeo del paziente – che è così contemporaneamente donatore e ricevente- e iniettate nell’articolazione per sfruttare la loro elevata capacità rigenerativa. Pertanto, sono
indicate per curare patologie articolari degenerative come artrite e artrosi ma anche per danni alla cartilagine provocati da trauma.